Моя работа в качестве медицинского директора сети Regenexx требует, чтобы я был в курсе всего, что происходит в регенеративной медицине. Что касается околоплодных вод, у нас есть компании, которые заявляют, что они могут покрыть эти продукты за счет страховки для лечения таких заболеваний, как артрит коленного сустава. Хотя я почти уверен, что это очень опасный биллинг, мне нужно знать, решили ли Medicare и другие страховые компании расширить покрытие для этих салфеток. Поэтому я глубоко погрузился в заявления компании под названием BioLab Sciences. На мой взгляд, то, что я обнаружил, было в равной степени умопомрачительным и опасным. Давайте углубимся.
Кто такая BioLab Sciences?
BioLab находится в Аризоне. На основании регистрации FDA Tissue Establishment Registration, он обрабатывает, упаковывает / маркирует, хранит и распределяет амниотические ткани и кожу. Они продают продукт из околоплодных вод под названием «BioLab FluidFlow», который хранится при комнатной температуре.
Самая большая проблема, с которой столкнулась наша исследовательская группа при тестировании продуктов из околоплодных вод, продаваемых при комнатной температуре, заключается в том, что факторы роста, которые заставляют эти продукты работать быстро разлагаются при этой температуре, поэтому продукты, которые мы тестировали, которые хранятся таким образом, как правило, бедны фактором роста. По этой причине мы избегаем этих продуктов. Однако следует знать, что мы, как сеть поставщиков медицинских услуг, периодически используем амниотические ткани для улучшения PRP у отдельных пациентов. Следовательно, если бы мне понравился продукт BioLab, они могли бы стать потенциальным поставщиком нашей сети.
Как бы то ни было, 1 сентября этого года в мой офис было отправлено электронное письмо, в котором говорилось:
« Инъекции BioLab Sciences Fluid Flow Amnio для снятия боли теперь покрываются плательщиками (как CMS, так и коммерческими плательщиками). Это позволяет лечить Amnio гораздо большему количеству пациентов, а также обеспечивает значительный поток доходов для вашей практики ».
Это заинтриговало меня, поскольку этот торговый представитель утверждал, что я могу покрыть этот амниотический продукт, используя его для лечения моих пациентов, страдающих от боли. Опять же, моя работа как главного врача Regenexx — проверять это утверждение.
Верно ли это? Это законно? У нас будут проблемы? Пристегните еще одну дикую поездку мистера Тоада, пока я осматриваю то, что я пришел к пониманию, — это темная изнанка производителя, предложившего «страховое возмещение».
Амниотические ткани и страховое покрытие
претензии BioLab Sciences и других компаний начинаются с простой предпосылки. Medicare покрывает амниотические ткани при использовании в определенных операциях и для ухода за ранами. Например, если нейрохирург хочет использовать кусок амниотической мембраны (покрытие родового мешка), чтобы залатать отверстие в твердой мозговой оболочке, или офтальмолог хочет использовать его для лечения дефекта роговицы, оба этих продукта обычно будут покрываться Medicare. Кроме того, если центр заживления ран хочет окропить некоторую амниотическую мембрану на здоровую диабетическую кожную рану, как правило, есть покрытие для узкого набора обстоятельств. Однако за пределами этих клинических обстоятельств амниотические продукты обычно не покрываются НУЛЕВОЙ продукцией от таких вещей, как артрит, тендинит, позвоночник или боль.
Начало творческого биллинга — Q-код
Итак, если амниотические продукты не покрывают «обезболивающим», как это может работать? С помощью какого волшебного трюка этот представитель мог утверждать, что Medicare покроет все это? Оказывается, это происходит благодаря тупому колдовству системы кодирования возмещения стоимости продукта.
Если вы спросите большинство врачей, что такое «Q-код», вы, скорее всего, получите пустой взгляд. Полгода назад вы бы посмотрели на меня таким же пустым взглядом, как и я. По сути, это платежный код, который позволяет больнице, хирургическому центру или клинике получить возмещение за продукт, использованный во время процедуры. На мой взгляд, именно здесь и начинается эта массовая общенациональная афера с выставлением счетов за медицинские услуги.
Получить Q-код довольно просто, особенно если у вас есть продукт, на который распространяется действие программы Medicare. Поскольку амниотические ткани покрываются, как указано выше, для использования при определенных операциях и заживлении ран, все, что нужно сделать новому производителю амниотических продуктов, — это нанять эксперта для подачи надлежащих документов в Medicare. Затем проводится периодическая встреча, на которой комитет отмечает эти запросы и добавляет определенный Q-код, который ссылается на конкретный амниотический продукт.
Следующий шаг — отправка правильных кодов и процесс апелляции
Итак, у BioLab, как и у большинства других поставщиков амниотических продуктов, есть Q-код (Q4206), но это относится только к тем случаям, когда их продукт используется в перечисленных выше хирургических операциях и заживлении ран. Ничего из этого не имеет отношения к инъекциям для снятия боли. Как перейти от Q-кода к получению возмещения за инъекцию фасетки позвоночника?
Именно здесь начинается настоящая игра. После того, как вы получите свой Q-код, следующим шагом в том, что я в конечном итоге стал рассматривать как мошенничество, является поиск правильных диагностических кодов, которые нужно отправить вместе с заявками Medicare для получения оплаты. Или вы ждете, пока претензия не будет отклонена, а затем подаете апелляцию, пока одна из претензий не будет рассмотрена, а затем указываете на эту одну оплаченную претензию как на доказательство того, что другие претензии должны быть оплачены.
Честно говоря, все это методом проб и ошибок, но понять несложно. Вы просто начинаете подавать заявки и смотрите, каковы результаты, и сохраняете электронную таблицу с правильными комбинациями кода. Например, как мне сказали по телефону одна из компаний по выставлению счетов, связанных с BioLab Sciences, или ее торговые представители (Total Ancillary в Атланте, Джорджия), если вы отправите код диагностики болезненного состояния позвоночника (например, защемление нерва), у вас меньше шансов получить компенсацию. Однако, если вы добавите другие коды, которые больше похожи на те, которые, скажем, нейрохирург может отправить при исправлении твердой мозговой оболочки, вы с большей вероятностью получите деньги.
Where Reality и награда «Creative Coder» Встреча
В конце концов, есть несколько сложных условий Medicare, которые вам необходимо знать, если вы поставщик медицинских услуг, который хочет избежать федеральной тюрьмы. Если вы пациент, вы должны знать обо всем этом, потому что однажды вы можете быть ответственны за этот огромный счет, когда Medicare потребует вернуть свои деньги. Итак, приступим.
Первый — «MAC». Это Medicare говорит от имени одной из 12 региональных компаний, получивших государственные контракты на управление льготами Medicare. Например, Noridian — это наш MAC в Колорадо. Еще один для Техаса (Novitas) и еще один для Нью-Йорка (NGS).
Следующий важный термин — «ЖКД», что означает «определение местного покрытия». Это набор руководящих принципов, установленных каждым MAC, который определяет, что они будут охватывать или отрицать. Обычно вам нужны клинические испытания в стиле FDA, чтобы получить Medicare MAC для выдачи любого покрытия через ЖК-дисплей.
Проблема с этой креативной схемой выставления счетов за амниотические средства состоит в том, что ни один MAC (который я могу найти) не выдал ЖК-дисплей, на котором говорилось бы, что инъекции амниотической ткани покрываются при любых показаниях, связанных с болезненными явлениями, такими как артрит или боль в спине. Следовательно, если вы попытаетесь выставить счет на возмещение стоимости околоплодных вод для лечения артрита коленного сустава и поиграете с кодами, чтобы заставить Medicare заплатить, серьезные проблемы окажет поставщик. Это означает, что поставщик медицинских услуг должен знать, что покрывается, а что нет.
Например, вот некоторые утверждения из документов MAC:
« Noridian : На сегодняшний день мы не получили основанной на доказательствах и рецензируемой клинической литературы, опубликованной в основных медицинских журналах для поддержки любого другого использования. Поэтому Noridian считает клиническое использование за пределами лечения DSU и VSU (язва венозного застоя) неразумным, необходимым и не покрываемым страховкой ».
« Novitas — Инъекция микронизированной или измельченной амниотической оболочки человека считается исследовательской по всем показаниям, включая, помимо прочего, лечение остеоартрита и подошвенного фасциита ».
Все крупные страховщики, которых я могу найти, которые взвешивали это, приведены ниже. «E&I» означает экспериментальные и исследовательские, что означает, что это НЕ покрывается льготой:
Заблуждение предшествующего утверждения
Одной из распространенных тем в этих творческих проектах по выставлению счетов Medicare является биллинговая компания, нанятая производителем, продающим продукт из околоплодных вод, получит специальное «предварительное разрешение» или благословение от Medicare, чтобы гарантировать возмещение затрат на продукт. Проблема? После разговора с сертифицированным кодировщиком не существует такой вещи, как предварительное разрешение Medicare. Нет номера для звонка, нет формы для отправки. Нада. Следовательно, у Medicare нет механизма для предоставления специальных разрешений на оплату. На самом деле, когда Medicare отказывает в оплате, скорее всего происходит несколько апелляций.
RAC похож на средневековую стойку
Мы все слышали о « Стойка »из средневековья. Это был способ мучить людей, и, честно говоря, с точки зрения врача, RAC по программе Medicare не сильно отличаются. RAC означает подрядчик аудита восстановления. Это компания, которая получает долю из каждого доллара, полученного от врача, который неправильно выставил счет Medicare.
Этот процесс начинается, когда система Medicare отмечает клинику. Затем медсестра RAC запрашивает медицинские записи для рассмотрения претензий. Здесь будет процедура, показывающая, что врач вводил амниотическую оболочку или жидкость для лечения артрита коленного сустава. Затем медсестра смотрит на ЖК-дисплей, чтобы убедиться, что он закрыт. Если это не так (а это не так), поставщику создается письмо с угрозой судебного иска со стороны департамента юстиции, если они хотят оспорить выводы RAC (т.е. вы тоже можете быть в суде), или перечисляет суммы (много раз в сотнях тысяч долларов), которые клиника должна заплатить, чтобы возместить расходы по программе Medicare. Этот запрос на возврат денег называется «возвратом денег». В этот момент клиника должна потратить от десятков до сотен тысяч долларов на адвоката, который будет иметь дело с RAC. Он или она также может подать на дядю Сэма в суд, но у правительства очень много обвинительных приговоров, и проигрыш одного из этих дел может означать тюремное заключение для врача.
Мой звонок в Biolab и ее представителей.
BioLab и / или ее торговые представители, работающие по контракту, используют компанию «Управление учетными записями» под названием «Radiant Health Solutions» и работают с компанией в Атланте под названием «Total Ancillary», которая занимается «Оптимизацией возмещения» и «Биллингом». и руководства по кодированию ».
Сначала я позвонил в «Total Ancillary» и поговорил с «торговым представителем». Я спросил: «Как это может быть покрыто программой Medicare?». По сути, я получил песню и танец о том, что их Q-код (Q4206) еще не появился в документах ЖК-дисплея Medicare, но это приближалось. Когда я спросил о том, что нет ЖК-дисплеев, показывающих, что я могу использовать этот продукт для лечения артрита коленного сустава и получить компенсацию, коммерческое предложение пошло не так. Когда я спросил, как работает кодирование, мне объяснили, что компания ведет электронную таблицу, в которой указаны коды, которые были возмещены Medicare, чтобы они могли посоветовать мне, какие коды использовать или будут ли те, которые я хотел использовать, скорее всего. Работа. Когда я спросил, будет ли Total Ancillary гарантировать от аудита и возврата Medicare RAC, мне ответили, что мне нужно будет поговорить с начальством. На момент написания этой статьи никто из Total Ancillary не связывался со мной.
Затем я связался с генеральным директором BioLab Sciences Бобом Магуайром. Я спросил Боба, придерживается ли компания концепции, согласно которой их Q-код допускает возмещение от Medicare таких проблем, как артрит коленного сустава. Он заявил, что не уверен, о какой презентации я говорю, потому что у них много торговых дистрибьюторов, и они пытаются разобраться в том, о чем заявляет каждый. Он сказал, что свяжется со мной и расскажет. Я отправил ему электронное письмо, чтобы подтвердить свой вопрос, но на момент написания этой статьи я не получил ответа.
Соглашение о скидке позволяет мне получать карманные доллары Medicare?
На мой взгляд, когда все стало действительно странно и, возможно, незаконно, я обратился к торговому представителю BioLab, который связался со мной. Сначала это было просто коммерческое предложение, но потом она прислала мне контракт, который позволил бы мне положить в карман деньги на возмещение расходов на продукты Medicare. Давайте погрузимся сюда.
Я записал то, что она мне сказала (я перефразирую здесь): « Его покрывают все коммерческие плательщики и Medicare. Если по какой-либо причине будет отказ, и компания не сможет получить возмещение, компания заменит жидкость ». Когда у меня возникли сомнения, она сказала, что пришлет мне EOB (оплаченные счета). Она также объяснила, что в BioLab есть собственная команда по биллингу. Затем она сказала мне, что прибыль на 1 куб. См для меня составляет около 800-900 долларов. Так, например, если бы я ввел инъекцию в бедро, я бы использовал 2 куб. В материалах, которые она прислала с EOB, был контракт под названием «Соглашение о выполнении потока жидкости BioLab Sciences». Мне показалось, что это какая-то скидка на 40% стоимости продукта. Я был сбит с толку, поэтому перезвонил ей и спросил, и она сказала: «Мы продаем его по цене 1200 долларов за куб. Чтобы сделать это более «кошерным» (мое слово не ее), компания разработала политику скидок. Это должно поддержать наши цены на Medicare ».
Насколько я понимаю, компания не может продавать его менее чем за 2000 долларов за куб. Следовательно, они продали бы его мне за 1200 долларов, а я положил бы разницу в карман, потому что Medicare заплатит 2000 долларов (плюс небольшая наценка). А?
Поскольку я не адвокат, я немедленно позвонил трем адвокатам, имеющим опыт работы в сфере здравоохранения, чтобы проверить это соглашение. Хотя никто из них не рассмотрел фактический договор и не представил письменное юридическое заключение, двое, узнав о договоренности, сочли, что это может нарушать Закон о защите пациентов и программ Medicare и Medicaid. Кто-то думал, что дьявол будет в точных деталях того, как это было устроено. О чем спектакль? Правила, определяющие, как врачи могут зарабатывать деньги, взаимодействуя с производителями лекарств, салфеток и устройств.
EOB
EOB означает «Разъяснение преимуществ». Это форма, которую вы получаете обратно, когда страховая компания или федеральная программа, такая как Medicare, оплачивает отправленный вами счет. Анджела, торговый представитель, прислала несколько десятков оплаченных счетов, многие из которых были оплачены небулайзером для околоплодных вод. Что касается лечения боли, то было около дюжины EOB, предлагавших выплаты от Medicaid, United Healthcare, Tricare, Blue Cross Blue Sheild и VA. Фактически, поскольку United появлялась несколько раз, я связался с их директором по маркетингу в нашем регионе, и он снова подтвердил в письменной форме, что United не покрывает этот продукт для лечения таких вещей, как артрит коленного сустава или для ортопедических применений.
Мои выводы
На мой взгляд, после тридцати лет медицинской практики я не могу закрепить это за нашей сетью поставщиков. У меня есть очень серьезные опасения, что эти претензии — всего лишь аудит RAC от падения всего этого карточного домика возмещения расходов. Для провайдеров, когда это произойдет, это станет огромным источником беспокойства и реальных долларов, потерянных в счетах обратно страховщикам и адвокатам. Кроме того, у меня есть серьезные опасения по поводу законности договора о скидках и карманных денег, которые поступают от Medicare, когда врач знает, что, насколько известно Medicare, эти деньги собираются возместить врачу точную стоимость продукта.
Что касается пациентов, большинство врачей просят вас подписать документ, в котором говорится, что если ваш страховщик не будет платить, вы должны эти деньги. Следовательно, когда врач получает письмо с просьбой вернуть сотни тысяч долларов, которых у него нет, как вы думаете, кто получит этот счет? К тому же эта сумма в каждом отдельном случае может быть значительной. Например, если врач вводит 2 куб. См этого вещества в оба колена и бедро, вы будете должны почти 7 000 долларов.
Почему план Creative Reimbursement Plan распространяется?
Самая главная причина в том, что большинство врачей не знают, как работает биллинг Medicare, они передают это какой-то компании. Следовательно, когда производитель амниотических продуктов предлагает выставочную компанию, которая утверждает, что получает специальное разрешение на эти продукты для лечения таких заболеваний, как артрит коленного сустава, большинство врачей просто не знают достаточно, чтобы задавать правильные вопросы.
результат? Опять же, моя работа — знать, можно ли получить компенсацию от Medicare за инъекцию околоплодных вод. Я обнаружил, что хотя компенсация возможна, на мой взгляд, это, скорее всего, незаконно. Следовательно, мы будем избегать этого.
